Необходимо доработать код формы + оформить дизайн согласно примеру.
Код:
<form action="
"
method="post"
onsubmit="document.getElementById('timezone').value = Intl.DateTimeFormat().resolvedOptions().timeZone; return true;"
novalidate="novalidate">
<label>Ваше имя:</label> <input name="name"/>
<label>Ваш e-mail:</label> <input name="email"/>
<label>Ваш телефон:</label> <input name="phone"/>
<input type="hidden" name="publicid"/> <!-- Можно использовать для указания ИНН -->
<input type="hidden" name="promouser" value="extreg-1144894-2"/>
<input type="hidden" name="promo" value="11068"/>
<input type="hidden" name="timezone" id="timezone"/>
<input type="hidden" name="unknownErrorRedirectUrl" value="#msgUnknownError"/>
<input type="hidden" name="userExistsErrorRedirectUrl" value="#msgEmailExists"/>
<input type="submit" value="Начать работу"/>
</form>