скорректировать форму обратной связи html

Бюджет: по договоренности
Заказчик выбрал исполнителя:
Даниил Кабак  
Сейчас форма выглядит так (см.рис 1)
Нужно сделать примерно так (рис 2)
Опубликован 21.09.2018 в 15:00

Выберите способ верификации:

Обновите страницу после прохождения верификации.