форма для отправления данных

Есть скрипт на PHP который отсылает данные на сервер , вот пример:

<?php
$apiData = array(
'api_username' => 'xxxxx',
'api_password' => 'ppppp',
'MODULE' => 'xxxxxx',
'COMMAND' => 'xxxxx',
'FirstName' => 'xxxxxx',
'LastName' => 'xxxxxx',
'email' => 'xxxxx@xxxxx',
'Phone' => '+111111',
);
$URL = 'wwwwwwwwww/api';
$ch = curl_init($URL);
curl_setopt($ch, CURLOPT_POST, true);
curl_setopt($ch, CURLOPT_POSTFIELDS, http_build_query($apiData));
curl_setopt($ch, CURLOPT_RETURNTRANSFER, 1);
$result = curl_exec($ch); // run the whole process
echo $result;
curl_close($ch);
?>

надо сделать форму – веб страницу, которая будет сидеть на сервере и открываться через браузер.
должны быть поля для заполнения :
'FirstName' => 'xxxxxx',
'LastName' => 'xxxxxx',
'email' => 'xxxxx@xxxxx',
'Phone' => '+111111',
и кнопка отправить которая запускает скрипт с заполненными данными.
вся остальная информация в переписке.