Создать php-скрипт почтовой формы (заявки) для сайта uCoz

Необходимо создать php-скрипт почтовой формы (заявки) (пункты формы и наглядный пример скину в процессе работы) со следующими функциями:
– Письмо с результатами заполнения должны приходить ко мне на электронную почту и электронную почту пользователя, который заполнил форму (со словами "Вы успешно отправили заявку").
- Возможность прикреплять файлы (должны отправляться мне на почту вместе с результатами заполнения).
- Данные, которые заполняют пользователи, автоматически записываются в Excel-таблицу (шаблон таблицы скину в процессе работы).
- Наличие кода безопасности/капчи.
- Проверка корректности введенного e-mail
- Пункт "Край, область, республика" должен быть с выпадающим списком всех краев, областей, республик России. В зависимости какой край/область/республика выбрана выпадают города. Если нет необходимого населенного пункта, то пользователь вводит свой (функция "другой"). В таблицу, например, область и город должны записываться в одну ячейку, при этом у города уже должна быть буква г. (например, г.Новосибирск), у деревни – д., у поселка – пос. и т.д.
- Пункт "Дата, время платежа" – должен выпадать календарь, часы, с помощью которых выбирается число и время.
- Бонус для меня: подробно описать алгоритм установки скрипта на сайт uCoz

Пишите Ваши цены и сроки.

Могу оплатить на Яндекс-кошелек или карту Сбербанка.