Написать выносимый модуль для сайта

Необходимо реализовать выносимый (за пределы сайта ЕМП) модуль записи, который состоит из двух составляющих:

1.) "Бекендовая составляющая"
– Экшн контроллера ajax сайта emportal.ru: принимает post параметры записи (id адреса/телефон-емаил пациента/id врача/время записи) и создает соответствующую заявку.

2.) "Фротендовая составляющая"
– js/css, который грузится с сайта ЕМП и "вешает" событие всплывания окна заявки по клику на опр. элемент (с опр. идентификатором или классом)
– окно заявки, которое состоит следующих полей:
– врач (по умолчанию – любой)
– дата приема (выпадающий календарь)
– ФИО пациента
– телефон пациента (обязательное поле)
– email пациента
Также окно заявки имеет кнопку "Отправить" (отправляющую заявку) и кнопку "Закрыть" (закрывающую модальное окно) соответственно.

При отправке заявки (нажатии на отправить) ajax-ом вызывается соответствующий экшн на стороне ЕМП (бекендовая составляющая), который обратно отдает сообщение об успешности/неуспешности записи, и которое в итоге выводится заполнившему поля пользователю. После этого всплывающее окно заявки закрывается.

Требующиеся навыки: PHP, Yii, Javascript, HTML, CSS, MySql.

Желателен человек из Питера. Если сработаемся – готовы продолжать взаимодействие на постоянной основе. Задач много, проект развивается. Так что что делать будет.

Конечно желательно иметь возможность при возникновении вопросов/сложностей лично встретиться у нас в офисе, например.