Нет, оно уже озвучено. Сделать лендинг, пример дан) Особенности создания лендингов предполагается исполнитель знает
Кнопка отправки заказа выше чем поля заполнения не юзабельно, запутает пользователя и снизит конверсию. По остальному нечего сказать, самого дизайна не вижу кроме этого кусочка формы)