Форма отправки на сайт

Необходима форма отправки на эту страницу up-s.ru/zakaz.html

(она сейчас не полностью устраивает)



Вот основные пункты:

форма заказа (на php)



включает в себя обязательные поля



поле – имя

поле – емайл адрес

поле – обратный телефон

поле – адрес куда подъедет авто с вызова (не знаю как назвать это поле)

поле – описания автомобиля – три варианта выбрать – грузовое авто, джип, легковое авто.

поле – тип окзываемой услуги – выбрать из двух – переобувка колес, переброска колес (к каждому варианту сделать возможность всплывающей подсказки с кратким описание услуги)

поле – ваш дополнительный комментарий





к форме привязать капчу

сделать кнопку позволяющую менять рисунок капчи на другой (другой рисунок)

кнопка отправить заказ





в самой форме сделать возможность вписывать в адресаты несколько e-mail, должна быть возможность интегрировать саму форму в готовую страницу сайта. (важно чтобы можно было вписывать адреса с дефисом и нижним подчеркиванием).



Сколько это будет стоить?

В какой валюте Вам удобнее принимать оплату?