Новый дизайн формы заявки

На странице www.tehnoniki.ru/ внизу есть форма заявки. Необходимо нарисовать новую форму. Пожелания такие: 
1. Должна быть более заметной, привлекать больше внимания.
2. Внутри полей не должно быть надписей. Все надписи вне полей. 
3. У формы должен быть заголовок, такой же как и сейчас "Заявка на услуги". 
4. Цветовая гамма должна соответствовать остальному сайту. 

В заявках указывайте, пожалуйста, стоимость, сроки и размер предоплаты, если требуется.