Приветствую.
Все описано во вложении. Дизайн какой-то креативный не нужен, просто фон, логотип.
Лежать эта форма будет тут
важно: делаем не с помощью инфоблоков, а с помощью веб-форм для дальнейшей синхронизации с Битрикс24.
В коммент или в личку стоимость и срок.